Zdravotníctvo pod lupou: Nespravodlivý systém a záujmové skupiny urobili z pacienta rukojemníka

Nedostatok financií nie je hlavným problémom slovenského zdravotníctva. Ukazujú to ostatné dve kontroly Najvyššieho kontrolného úradu (NKÚ) SR zamerané na úhradové mechanizmy zdravotných poisťovní (ZP) a záväzky zdravotníckych zariadení. Za roky 2020 – 2023 vzrástli zdroje verejného zdravotného poistenia a súkromné zdroje o 42 %, čo predstavuje viac ako 2 miliardy eur. Ako sa píše v tlačovej správe NKÚ, nárast pokračoval aj v roku 2024, keď suma za poistencov štátu vzrástla o takmer pol miliardy.

Celkovo do slovenského zdravotníctva smeruje až 9 mld. eur. Štát síce vie, koľko do mohutného systému vloží, nevie však povedať, čo a v akej kvalite za to dostávajú pacienti a nemá pod kontrolou to, ako sa s verejnými zdrojmi nakladá.

Nedostatok financií nie je hlavným problémom

Problémom podľa šéfa národných kontrolórov Ľubomíra Andrassyho je, že v zdravotníctve chýba transparentný systém zúčtovania financií, ktoré doňho natečú. „Na ministerstve tieto dáta majú, ale z nepochopiteľných dôvodov dlhodobo neriešia či tolerujú netransparentný a neefektívny systém,“ uviedol. Ak bude Slovensko naďalej pokračovať v neprehľadnom systéme neustáleho navyšovania zdrojov a oddlžovania bez vyhodnocovania merateľných dát, pacient bude naďalej rukojemníkom, ktorý dostáva nekvalitné zdravotnícke služby.

Zásadná je cielená distribúcia verejných zdrojov a ich efektívne využívanie s jasne stanovenými merateľnými ukazovateľmi a maximalizáciou podpory pacienta. Kontrolný úrad preto vláde odporúča, aby stanovila Ministerstvu zdravotníctva SR úlohu zaviesť efektívne a transparentné rozdeľovanie zdrojov s merateľnými cieľmi a ich pravidelným verejným odpočtovaním. Iba tak môže systém prinášať úžitok pacientom a znižovať zadlženosť. Zistenia z týchto kontrol boli predložené aj na rokovanie vlády a sumarizujúcu správu dostali aj poslanci Národnej rady SR.
Národná autorita pre oblasť externej kontroly sa problematike zdravotníctva venuje dlhodobo. Po sociálnej oblasti ide na túto verejnú politiku druhý najväčší objem verejných zdrojov. Od roku 2018, keď sa zdravotníctvo stalo prioritou kontrol, uskutočnil úrad 17 kontrolných akcií a ďalšie sú naplánované.

Zistenia z kontrol

Zistenia kontrolórov poukazujú na zásadné problémy v tom, ako sa verejné prostriedky na zdravotníctvo rozdeľujú a využívajú. Kontrola úhradových mechanizmov ukázala, že DRG systém (systém úhrad podľa diagnóz) používame iba čiastočne a jeho reálne zavedenie bez reálnych argumentov dlhodobo odkladáme. Kontrolované nemocnice síce hospitalizačné prípady poisťovniam vykazujú a fakturujú na princípe DRG, ale pri úhradách už poisťovne tento princíp nevyužívajú a postupujú na základe nečitateľných mesačných limitov dohodnutých v individuálnych zmluvách.

Každá zdravotná poisťovňa používa na distribúciu zdrojov verejného zdravotníctva vlastný úhradový mechanizmus, čo vedie k neprehľadnosti a nerovnosti vo financovaní jednotlivých nemocníc. „Konkrétny úhradový model je obsahom voľnej zmluvy medzi poisťovňou a nemocnicou. Priebežné dodatky k existujúcim zmluvám, ktoré sa dostávajú na úroveň niekoľkých desiatok strán, ich značne zneprehľadňujú, sú ťažko porovnateľné a spôsobujú dátový chaos,“ približuje predseda slovenských kontrolórov Ľubomír Andrassy. Napríklad Univerzitná nemocnica Bratislava mala v kontrolovanom období k jednej zmluve 45 dodatkov, k ďalšej 29 či 31 rozsiahlych dodatkov, ktoré sa odvolávali na neexistujúce pravidlá. Fakultná nemocnica s poliklinikou F. D. Roosevelta Banská Bystrica mala s poisťovňami uzavreté zmluvy až s 59, ako aj 31 či 22 dodatkami.

Z porovnania rokov 2019 a 2023 ďalej vyplýva, že poisťovne zmenili priority pri uhrádzaní zdravotnej starostlivosti nemocniciam. Kým v roku 2019 dostávali najvyššie úhrady nemocnice vo vlastníctve štátu, v roku 2023 v rebríčku TOP 30 zdravotníckych zariadení s najvyššími uhradenými sadzbami výrazne narástol počet nemocníc v súkromnom vlastníctve. Systém rozdielnych úhradových mechanizmov je neudržateľný a neefektívny a v konečnom zúčtovaní znamená menšiu produkciu za viac peňazí a dopláca na to len pacient. „Zdroje v zdravotníctve sú prerozdeľované nespravodlivo a nesystémovo, bez jasných merateľných ukazovateľov výkonnosti a taktiež kvality. Napríklad štátne fakultné nemocnice dostávajú menej finančných prostriedkov zo zdravotných poisťovní ako regionálne nemocnice, nemocnice nižšej kategórie,“ vysvetľuje Ľ. Andrassy. Kontrola z minulého roka potvrdila, že na zlepšenie transparentnosti a efektívnosti poskytovania ústavnej zdravotnej starostlivosti je potrebné realizovať systémové zmeny v jej financovaní a meraní výkonnosti.

Ako tiež ukázala kontrola NKÚ, Všeobecná zdravotná poisťovňa zaplatila za DRG hospitalizačné prípady v rokoch 2019 – 2023 o 333 mil. viac, než za zrealizované výkony zariadeniam ústavnej starostlivosti poskytli súkromné poisťovne. Tento prístup k úhradám môže byť jedným z významných faktorov, ktorý má priamy súvis s jej dlhodobým stratovým hospodárením. Úhrady za DRG hospitalizačné prípady vo všeobecnosti v priebehu ostatných rokov zároveň výrazne narástli. V kontrolovanom období od roku 2019 do roku 2023 stúpli z 1,5 mld. eur na 2,3 mld. Najväčší, až 124-percentný, nárast zaznamenala ZP Union.

Zdroje v zdravotníctve sú prerozdeľované nespravodlivo a nesystémovo

NKÚ konštatuje, že DRG od zavedenia v roku 2010 stále neslúži ako všeobecný úhradový mechanizmus. V takto nastavenom modeli neexistuje priama úmera medzi úhradou a produkciou. Nemocnice nie sú financované podľa aktuálnej produkcie, ale majú zmluvne garantovaný fixný príjem, ktorý sa pre nasledujúce obdobie upravuje v každej zdravotnej poisťovni iným spôsobom. Paradox v odmeňovaní je charakteristický pre nemocnicu, ktorá cielene zníži produkciu, ale zdravotná poisťovňa na to nereaguje primerane znížením poskytnutých financií. Manévrovací priestor sa vytvára aj pre nemocnice, ktoré časť zdravotníckych výkonov presunú do jednodňovej chirurgie, kde nie je potrebná dlhá hospitalizácia a platby nie sú limitované. Takýmto spôsobom sa nemocnice, ktoré znižujú svoju produkciu, dostávajú do ekonomickej výhody s vyššími cenami za jednotku produkcie. Výsledkom je, že za rovnaký zdravotnícky výkon môžu rôzni poskytovatelia získavať rozdielne platby.

Systém tak neodmeňuje vyššiu produkciu, nemocnice dostávajú rovnaké financie bez ohľadu na výkony. Štátni kontrolóri upozorňujú, že v roku 2023 sa produkcia nemocníc znížila až o 11 % (na necelých 889-tisíc prípadov) oproti roku 2019 (viac ako milión). Napriek tomu, že peniaze v tomto období do systému pribúdali významným tempom. V roku 2020 išlo do ústavnej zdravotnej starostlivosti 1,7 miliardy, v roku 2023 to bolo už 2,5 miliardy eur. Pokles produkcie však nezasiahol všetky nemocnice rovnako. Najväčší pokles zaznamenali menšie všeobecné nemocnice 1. úrovne (o 24 %) a 2. úrovne (o 18 %). Produkcia rástla napríklad v ústavoch srdcových a cievnych chorôb, štátne onkologické ústavy si udržali úroveň spred pandémie. Paradoxom je však identifikované riziko, ktoré poukazuje na to, že niektoré malé nemocnice majú uhradenú vyššiu základnú sadzbu ako špecializované ústavy srdcovo-cievnych chorôb či onkologické ústavy so špičkovými lekármi.

V roku 2019 sa nemocnice 1. a 2. úrovne vyskytovali v rebríčku TOP 30 zdravotníckych zariadení s najvyššími uhradenými sadzbami len sporadicky. Iná situácia je v roku 2023, keď tento typ nemocníc tvorí polovicu tohto úhradového rebríčka. Napríklad súkromné zariadenie Novapharm malo podľa modelu DRG dostať na jeden prípad zo stanovenej základnej sadzby 2 160 eur, Dôvera ZP mu uhradila viac ako 11-tisíc a VšZP vyše 10-tisíc eur. Kysucká nemocnica s poliklinikou v Čadci mala zadefinovanú základnú sadzbu za vykonaný zdravotný výkon 2 160 eur, od ZP Union získala 4 527 eur a od ZP Dôvera 3 870 eur.

NKÚ zároveň upozorňuje aj na výrazný nárast poplatkov pacientov pri poskytovaní zdravotníckych služieb. Poplatky za rôzne služby predchádzajúce vyšetreniu môžu výrazne obmedziť prístup pacienta k potrebnej zdravotnej starostlivosti. Viaceré poplatky nie sú zákonom upravené, sú vyberané bez legislatívnej podpory a zodpovedné štátne inštitúcie túto alarmujúcu situáciu prehliadajú. Cez skryté a „nezákonné“ poplatky sa do systému dostávajú ďalšie stovky miliónov, pričom príjem z týchto šedých poplatkov majú primárne neštátni poskytovatelia zdravotnej starostlivosti.

Problematická je aj dlhodobá zadlženosť nemocníc, najmä univerzitných a fakultných, ktoré majú najvýraznejší podiel na tvorbe dlhu a nie sú schopné plniť záväzky voči rôznym dodávateľom tovarov a služieb, ako aj plniť záväzky v oblasti sociálneho poistenia a iných zákonných platieb. Neuhrádzaním záväzkov v lehote ich splatnosti nedodržiavajú tieto zdravotnícke zariadenia Obchodný zákonník ani zákon o sociálnom poistení. Okrem toho dochádza k porušovaniu európskej smernice o boji proti oneskoreným platbám, čo vyústilo do žaloby EÚ. Ak Slovensko neprijme potrebné opatrenia, hrozí nám finančná pokuta.

Najvyšší objem záväzkov po lehote splatnosti na úrovni istiny v objeme 735,57 mil. eur vykazovali ku koncu roka 2023 zdravotnícke zariadenia v pôsobnosti rezortu zdravotníctva. Tie tvoria vysoké dlhy, pričom osobné náklady často dosahujú až 82 % príjmov z verejného zdravotného poistenia. Zvyšné financie vďaka neudržateľnému „mzdovému automatu“ nestačia ani na plnenie základných prevádzkových, obligatórnych záväzkov. Záväzky po lehote splatnosti predstavovali priemerne 71 % všetkých dlhov nemocníc. Jedna z nezaplatených faktúr siaha až do roku 1997.

Cyklicky sa opakujúca zadlženosť koncových nemocníc je predovšetkým dôsledkom toho, že dostávajú menej peňazí od poisťovní, ako reálne potrebujú na vykrytie vykonaných výkonov. Trinásť najväčších štátnych nemocníc pritom poskytuje najširší rozsah odborne a finančne najnáročnejších medicínskych výkonov. Nehovoriac o tom, že je to výnimočný priestor pre prípravu nových lekárov. Nesplácanie záväzkov v stanovených zákonných lehotách rieši štát nesystémovým oddlžovaním. Od roku 2003 ho použil už päťkrát v celkovej sume cca 2,2 miliardy eur, problémy však pretrvávajú a dlh sa opäť šplhá k dvom miliardám. Závažným rizikom, ktorému sa musí venovať vláda SR, je skupovanie nemocničných dlhov súkromnými firmami.

Najväčším veriteľom z dodávateľských vzťahov je spoločnosť BFF Central Europe s.r.o., ktorá sa špecializuje na skupovanie a kapitalizáciu verejných pohľadávok. V čase posledného oddlžovania (2018 – 2023) mala vo svojom portfóliu objem pohľadávok v hodnote približne 140 miliónov, čo spolu s odhadom príslušenstva vo výške 80 mil. eur predstavuje riziko pre nemocnice a pre odčerpanie zdrojov verejného zdravotného poistenia na iné účely, ako sú primárne určené.
Za obdobie viac ako 20 rokov ministerstvo zdravotníctva neprijalo také systémové opatrenia, ktoré by trend zadlžovania nemocníc, poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti zastavili. Rezort sa dlhodobo stavia do pozície štatistu či monitorovacieho orgánu.

Ministerstvo je totiž zodpovedné za verejnú politiku zdravia, musí byť transparentným regulátorom a kontrolnou inštitúciou v oblasti prerozdeľovania verejných zdrojov a hodnotenia výkonnosti v celom systéme zdravotníctva. „Vyššia efektívnosť a účinnosť zdravotníctva sa nedá riešiť len čiastkovými zmenami. Musí dôjsť k zásadnej revízii výdavkov v zdravotníctve. Súvisí to hlavne s prerozdeľovaním verejných zdrojov, ktoré do systému platí občan prostredníctvom zdravotného poistenia a nad prerozdeľovaním ktorých musí mať dominantnú kontrolu práve rezort zdravotníctva,“ dodal šéf NKÚ Ľ. Andrassy. Kontrolný úrad upozorňuje, že súčasný stav je dôsledkom nedostatočne riadenej politiky verejného zdravia. Ministerstvo zdravotníctva ako hlavný orgán musí prijať systémové riešenia a využiť svoje kompetencie na zmenu.

Zdroj: tlačová správa NKÚ